La domanda di contributo va inoltrata alla ASL di Viterbo entro e non oltre il 30 GIUGNO 2023 secondo le seguenti modalità:
1) consegna presso gli sportelli dei Punti Unici di Accesso (PUA) di Tarquinia, Montefiascone, Bagnoregio, Viterbo, Vetralla e Civita Castellana;
2) invio tramite posta elettronica certificata all’indirizzo: prot.gen.asl.vt.it@legalmail.it
3) invio tramite raccomandata A.R. all’indirizzo: ASL Viterbo, Via E. Fermi 15 – 01100 Viterbo – Direzione Distretto B.

La domanda deve essere corredata della sottoelencata documentazione:
a) dichiarazione, ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 e s.m.i., attestante la residenza del richiedente nella Regione Lazio;
b) fotocopia del documento d’identità del richiedente e dell’eventuale delegato:
c) certificazione medica rilasciata dal medico di medicina generale o specialista del SSR che attesti la patologia oncologica del richiedente e il conseguente trattamento causa dell’alopecia;
d) Attestazione di pagamento (scontrino fiscale o fattura o ricevuta) relativa all’acquisto della parrucca avvenuto entro la scadenza del predetto avviso;
e) attestazione dell’indicatore ISEE con un valore non superiore a € 50.000,00;              f) dichiarazione, ai sensi degli artt. 46 e 47 DPCM 445/2000 e smi, attestante il grado di parentela o affinità, entro il terzo grado, o la condizione di convivenza con il destinatario del contributo, nel caso in cui la domanda non venga presentata direttamente dall’interessato.

PER ULTERIORI INFORMAZIONI è POSSIBILE CONSULTARE L'AVVISO IN ALLEGATO.

IN ALLEGATO SI PUò TROVARE ANCHE IL MODULO DI DOMANDA.

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